工傷事故死亡賠償協議書范文

甲方： *****市******有限公司

法定代表人： ****

地址：***市****區*******19號

乙方： ，系受害人****之母，身份證號碼：

，系受害人****之妻，身份證號碼：

甲方單位職工****，因工作原因于****年**月 **日在 受傷，經搶救無效，于****年**月 日死亡。***，男，住址：***省****市****區*******2號，身份證號碼：**************，供養親屬情況：

母親：姓名 年齡 出生日期： 年 月 日，身份證號碼：

妻子：姓名 年齡 出生日期： 年 月 日，身份證號碼：

子女：姓名 年齡 出生日期： 年 月 日，身份證號碼：

子女：姓名 年齡 出生日期： 年 月 日，身份證號碼：

現乙方受受害人****供養的全體親屬委托（特別授權）處理 *** 死亡的相關善后事宜。乙方保證在簽署本協議時，確認其為 ** 的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，并清楚明白。為妥善解決 *** 死亡善后事宜，甲、乙雙方依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，本著平等協商、互諒互讓的原則，經自愿協商達成如下協議：

一、賠償金額

甲方向乙方支付各項賠償金共計 萬元，該費用包含依照《工傷保險條例》甲方應依法支付的全部費用，包括但不限于喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金等以及乙方處理本次工傷死亡賠償所花費的所有費用，雙方對該數據依法進行了核算。經乙方確認，乙方已明確知悉相關法律或政策規定的各項權利，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

乙方及其近親屬自愿放棄基于 *** 工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；也不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項。

二、付款方式和期限

甲方于 年 月 日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方自行負責，與甲方無關。

三、違約責任

1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，需支向甲方支付人民幣 元作為違約金。

2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、律師費等。

四、其他

1、甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。

2、協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

3、本協議一式二份，甲乙雙方各執一 份，自雙方簽章之日起生效。

甲方： ****市********** 乙方（簽字）：

有限公司

（簽章）

委托代理人：

年 月 日 年 月 日

附件：1.戶口簿復印件；

2.父母配偶身份證復印件。

小貼士：關于工亡的相關規定

《工傷保險條例》第三十九條　職工因工死亡，其近親屬按照下列規定從工傷保險基金領取喪葬補助金、供養親屬撫恤金和一次性工亡補助金：

（一）喪葬補助金為6個月的統籌地區上年度職工月平均工資

（二）供養親屬撫恤金按照職工本人工資的一定比例發給由因工死亡職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬。標準為：配偶每月40%，其他親屬每人每月30%，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標準的基礎上增加10%。核定的各供養親屬的撫恤金之和不應高于因工死亡職工生前的工資。供養親屬的具體范圍由國務院社會保險行政部門規定

（三）一次性工亡補助金標準為上一年度全國城鎮居民人均可支配收入的20倍。